2. Họ (Surname):

3. Điện thoại cầm tay (Mobile):

4. Bạn có bị sốt, ho, đau cổ, khó thở (Do you have a fever, cough, neck pain, trouble breathing)…… ?

Có (Yes)
Không (No)

5. Ngày viếng thăm (Date of visit):

– Thứ sáu (Friday) 12/2/21 (Mồng 1 Tết)
– Thứ bảy (Saturday) 13/2/21 (Mồng 2 Tết)
– Chủ nhật (Sunday) 14/2/21 (Mồng 3 Tết)

6. Giờ viếng thăm (Time of visit):

– 08:00 AM
– 09:00 AM
– 10:00 AM
– 11:00 AM
– 12:00 AM
– 13:00 PM
– 14:00 PM
– 15:00 PM
– 16:00 PM
– 17:00 PM
– 18:00 PM
– 19:00 PM
– 20:00 PM

7. Số người dưới 18 tuổi tham dự cùng (Number of people under 18 years old to attend):

Họ và tện :